訪問看護におけるアセスメントの重要性

訪問看護は、自宅や施設で療養する利用者のところに看護師が訪問し、医師の指示のもと看護ケアを行うサービスです。

基本的に看護師が1人で利用者の自宅へ訪問するため、担当する看護師のアセスメント力が利用者の療養生活の質に影響します。そういった観点からも、訪問看護におけるアセスメントの重要性が理解できるかと思います。

病歴や現在の健康状態に対する視点も大切ですが、心理的状況や社会的背景・住環境・家族の介護力・支援状況にも目を向ける必要があります。利用者の状況は、長い療養生活の中で時間とともに変化していくため、全体像を把握しながら定期的なアセスメントを行い、ケアプランを見直していくことが大切です。

病院で行うアセスメントとの違い

ここからは、病院とのアセスメントの違いや訪問看護におけるアセスメントの考え方について説明します。まず、大きな違としては、目的の違いが挙げられます。

【病院の目的】
治療が計画的に終了する、機能が回復することを目指す

【訪問看護の目的】
心身の変化や病気と向き合いながら、その人らしい生活を維持することを目指す

病院では治療が優先されますが、訪問看護では利用者の生活の一部に医療や看護が存在するため、医師が診断した状態や治療方針をもとにリスクも伝えたうえで、最終的に利用者や家族がどのような選択をするかによって優先順位が変わります。

訪問看護師は、利用者が希望する選択を実現するためにどうするかを目標に、健康状態・心理的状況・社会背景・住環境・家族の介護力・支援状況などを総合的にアセスメントしていくのです。

また、在宅では病院では関わらなかった職種との連携が重要になるので、訪問看護師には多職種と情報共有しながら、多角的な視点を持つことも求められます。

アセスメントの頻度はどれくらい？

基本的には訪問看護も病院と同じように、日々の業務の一環としてアセスメントを行います。

サービス開始時の具体的な流れとしては、まず訪問看護の契約時に、本人や家族から情報収集をしながら初回のアセスメントをします。その後、サービス担当者会議※を実施し、看護計画を立案。以降は看護計画に沿って支援し、訪問の度に作成する看護記録でアセスメントを行っていきます。

訪問看護師は、医師やケアマネジャー向けに1カ月に一度の頻度で、訪問看護報告書と訪問看護看護計画書を作成します。報告書では事実状況を、看護計画の変更が必要であれば計画書に明記し、変更がなければサービス継続です。

リハビリのみで訪問看護を利用する方の場合は、訪問看護師が3カ月に一度、アセスメント訪問を実施します。

※新しいサービスを開始する際に必ず実施するもので、ケアマネジャーが作成したケアプランの内容や方向性を共有するために開かれる話し合いのこと

訪問看護のアセスメントに重要な４つの視点とは？

訪問看護のアセスメントは、身体・心理・生活環境・家族の介護力といった、4つの視点から総合的に判断することが重要とされています。

身体状況の視点

身体状況のアセスメントは、以下の2つの視点に分けることができます。

心身の緊張や部屋の環境によってもバイタルサインは変動するため、心理面や環境面など多面的に情報を収集し、緊急性がある異常かを判断します。

心理状況の視点

日頃から利用者と関わっていると、「今日は様子がおかしいな」「なにかあったのかな」といった変化を感じる瞬間があります。そういった変化は心理状況に何らかの影響があった可能性があるため、以下の確認すべき項目からアセスメントします。

在宅療養には訪問看護以外に多くの支援が必要なため、利用者を取り巻く人的環境（家族、親戚、ヘルパー、デイサービスなどの職員）がストレスとなる場合も多くあります。

そのため訪問看護師は、些細なことでも話しをしてもらえる信頼関係を利用者と築き、偏ることなく中立的な立場で接することが重要になります。

また、担当する看護師が利用者の心身の変化に気づけないこともあるため、事業所のスタッフや多職種間としっかり情報共有を行い、意見や気づきをもらいやすい環境を心掛けるようにしましょう。

生活環境の視点

病院では、患者は病室で療養生活を送りますが、訪問看護は利用者の自宅が療養生活の中心になります。取り巻く生活環境は個々によって異なるため、利用者が安心して日々を過ごすためには、生活環境のアセスメントも重要です。

これらをアセスメントする重要な視点は、「利用者が、安全に安楽に事故なく過ごせる状況かどうか」という点です。

自宅は本人と家族の価値観でつくられた環境ですので、危険を伴うと判断し変更が必要な際には、本人と家族が納得した上で環境を整える必要があります。また、変更後は新しい環境に適応できているかどうかを評価することも重要です。

家族の介護力・地域の支援体制の視点

家族の介護力を判断するには、家族の在宅療養に関する理解度や介護経験を把握することが重要です。

利用者の状態や治療方針を理解しているか？
家族はどの程度介護をしたことがあるのか？
介護におけるストレスや負担に感じていることはどんなことか？　など

上記の内容を家族との会話を通じて把握し、必要に応じてサポート体制を整えるための支援をします。家族とのコミュニケーションをスムーズにすることは、介護の連携がしやすくなり、利用者のケアの質向上にもつながっていきます。

地域の支援体制の視点としては、利用者に関わる医療機関（複数の場合も多い）や介護サービスの利用状況を把握し、連携がスムーズに行われているかを評価します。また、必要時に利用者や家族へ適切な情報を提供できるように、地域で利用できる施設やサービスの情報について知識を持つことも重要です。

事例からみるアセスメントのコツは？

ここからは、訪問看護におけるアセスメントのコツについて、具体的な事例を用いて説明していきます。記録には、SAOP・フォーカスチャーティングを使用します。

事例：Ａさん（60代女性・末期がん）

状態は？：
末期がんと診断。本人が自宅での看取りを希望したため退院し、訪問開始となる。夫と同居しており、近くに住む娘（専業主婦）も介護に協力的。オピオイド鎮痛薬の使用でフェイススケール１程度に疼痛コントロールができている。

訪問開始の翌日、夫から緊急の電話があり「母さんが吐いちゃって、どうすればいいかわからない。不安だから来てくれないか」と、パニックな様子。状況を確認するため、夫にAさんが嘔吐したときの状況を質問をする。

Ａさんは吐いた後、息苦しそうな様子はなく、腹部の不快症状なし。意識もしっかりしているとのこと。

今回の事例を、①現状　②原因　③今後の予測の視点からアセスメントし、問題解決や目標達成に向けて看護計画を立案していきます。

これらの情報を見て、自宅で看取るのは難しいと考えられる方も多いはず。ですが、訪問看護で重要な観点は利用者と家族が何を望むかになります。

このケースの利用者と家族が望む目標は、「自宅で家族に見守られて死にたいという本人の希望と、それを支えたいという家族の思いを実現すること」です。これらを実現するために訪問看護としてどのような関わりをしていくかを考えていきます。

看護目標のポイント

Ａさんの看護目標のポイントを、先述したアセスメントに重要な4つの視点から考えていきます。

このケースから「家族の介護不安」について、SOAPを使ってアセスメントをしてみます。

上記は訪問看護の考え方の一部ですが、この項目だけをとっても看護師によってさまざまな考え方が生まれてきます。

もちろん基本的な手技の内容は変わりませんが、訪問看護は「これが正解」と言い切れないことも多くあり、だからこそスタッフや多職種との意見交換が大切になります。

日々の気づきをもとにアセスメントもアップロードされていくので、個別性のある看護ができることが訪問看護の魅力と言えるかもしれません。

まとめ

今回は、訪問看護のアセスメントにおいて重要な４つの視点ついて解説しました。訪問看護の仕事に興味がある方や、これから仕事をしたいと考えている看護師にとって役に立つ情報であれば幸いです。

最近では、電子タブレットが導入されているステーションも多く、過去の訪問記録や計画書等の文書をいつでも閲覧することができます。表現の仕方や考え方については、過去の記録を参考にすれば徐々に慣れていくため、あまり不安にならなくても大丈夫です。

ナイチンゲールの主張した近代看護は、「病気を診るのではなく、病気に出会っている人を看る」というものであり、病院内に限定せずに生活環境や住環境をも看るということです。看護の根源的な発想が必要になるのが訪問看護のあり方と言えるでしょう。

「個別性」を大切にしたいと考えている看護師にとって、訪問看護はやりがいのある仕事です。興味のある方は、ぜひ訪問看護にチャレンジしてみてください。

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